Sottoscrizione Accordo di Collaborazione con Furness Underwriting S.r.l.

Sezione 1 - Intermediario Corrispondente o Intermediario Emittente

Sezione 2 - Produttore o Intermediario Proponente

Ragione sociale*

Forma giuridica* Sélectionne... Srl Srlu Snc Spa Srls Sas SS Sl Ditta Individuale Not Applicable

Città*

Provincia* Sélectionne... Agrigento (AG) Alessandria (AL) Ancona (AN) Aosta (AO) L'Aquila (AQ) Arezzo (AR) Ascoli-Piceno (AP) Asti (AT) Avellino (AV) Bari (BA) Barletta-Andria-Trani (BT) Belluno (BL) Benevento (BN) Bergamo (BG) Biella (BI) Bologna (BO) Bolzano (BZ) Brescia (BS) Brindisi (BR) Cagliari (CA) Caltanissetta (CL) Campobasso (CB) Carbonia Iglesias (CI) Caserta (CE) Catania (CT) Catanzaro (CZ) Chieti (CH) Como (CO) Cosenza (CS) Cremona (CR) Crotone (KR) Cuneo (CN) Enna (EN) Fermo (FM) Ferrara (FE) Firenze (FI) Foggia (FG) Forli-Cesena (FC) Frosinone (FR) Genova (GE) Gorizia (GO) Grosseto (GR) Imperia (IM) Isernia (IS) La-Spezia (SP) Latina (LT) Lecce (LE) Lecco (LC) Livorno (LI) Lodi (LO) Lucca (LU) Macerata (MC) Mantova (MN) Massa-Carrara (MS) Matera (MT) Medio Campidano (VS) Messina (ME) Milano (MI) Modena (MO) Monza-Brianza (MB) Napoli (NA) Novara (NO) Nuoro (NU) Ogliastra (OG) Olbia Tempio (OT) Oristano (OR) Padova (PD) Palermo (PA) Parma (PR) Pavia (PV) Perugia (PG) Pesaro-Urbino (PU) Pescara (PE) Piacenza (PC) Pisa (PI) Pistoia (PT) Pordenone (PN) Potenza (PZ) Prato (PO) Ragusa (RG) Ravenna (RA) Reggio-Calabria (RC) Reggio-Emilia (RE) Rieti (RI) Rimini (RN) Roma (Roma) Rovigo (RO) Salerno (SA) Sassari (SS) Savona (SV) Siena (SI) Siracusa (SR) Sondrio (SO) Taranto (TA) Teramo (TE) Terni (TR) Torino (TO) Trapani (TP) Trento (TN) Treviso (TV) Trieste (TS) Udine (UD) Varese (VA) Venezia (VE) Verbania (VB) Vercelli (VC) Verona (VR) Vibo-Valentia (VV) Vicenza (VI) Viterbo (VT)

CAP*

Indirizzo*

Partita IVA*

Numero iscrizione al RUI*

IBAN*

Ritenuta d'acconto applicabile: pari al 23% del*

50% provvigioni

20% provvigioni, avvalendosi in via continuativa dell’opera di dipendenti o di terzi

Legale Rappresentante

Prénom*

Nom de famille*

Codice Fiscale*

Via*

Località*

CAP*

Paese/regione*

Sesso* Sélectionne... Maschile Femminile

Data di nascita*

Comune di nascita*

Provincia di nascita* Sélectionne... Agrigento (AG) Alessandria (AL) Ancona (AN) Aosta (AO) L'Aquila (AQ) Arezzo (AR) Ascoli-Piceno (AP) Asti (AT) Avellino (AV) Bari (BA) Barletta-Andria-Trani (BT) Belluno (BL) Benevento (BN) Bergamo (BG) Biella (BI) Bologna (BO) Bolzano (BZ) Brescia (BS) Brindisi (BR) Cagliari (CA) Caltanissetta (CL) Campobasso (CB) Carbonia Iglesias (CI) Caserta (CE) Catania (CT) Catanzaro (CZ) Chieti (CH) Como (CO) Cosenza (CS) Cremona (CR) Crotone (KR) Cuneo (CN) Enna (EN) Fermo (FM) Ferrara (FE) Firenze (FI) Foggia (FG) Forli-Cesena (FC) Frosinone (FR) Genova (GE) Gorizia (GO) Grosseto (GR) Imperia (IM) Isernia (IS) La-Spezia (SP) Latina (LT) Lecce (LE) Lecco (LC) Livorno (LI) Lodi (LO) Lucca (LU) Macerata (MC) Mantova (MN) Massa-Carrara (MS) Matera (MT) Medio Campidano (VS) Messina (ME) Milano (MI) Modena (MO) Monza-Brianza (MB) Napoli (NA) Novara (NO) Nuoro (NU) Ogliastra (OG) Olbia Tempio (OT) Oristano (OR) Padova (PD) Palermo (PA) Parma (PR) Pavia (PV) Perugia (PG) Pesaro-Urbino (PU) Pescara (PE) Piacenza (PC) Pisa (PI) Pistoia (PT) Pordenone (PN) Potenza (PZ) Prato (PO) Ragusa (RG) Ravenna (RA) Reggio-Calabria (RC) Reggio-Emilia (RE) Rieti (RI) Rimini (RN) Roma (Roma) Rovigo (RO) Salerno (SA) Sassari (SS) Savona (SV) Siena (SI) Siracusa (SR) Sondrio (SO) Taranto (TA) Teramo (TE) Terni (TR) Torino (TO) Trapani (TP) Trento (TN) Treviso (TV) Trieste (TS) Udine (UD) Varese (VA) Venezia (VE) Verbania (VB) Vercelli (VC) Verona (VR) Vibo-Valentia (VV) Vicenza (VI) Viterbo (VT)

Indirizzo email (a cui viene inviata la mail di firma)*

Numero di cellulare (a cui viene inviato il codice OTP per completare la firma)*

Responsabile attività di Intermediazione

Prénom*

Nom de famille*

Codice Fiscale*

Via*

Località*

CAP*

Paese/regione*

Sesso* Sélectionne... Maschile Femminile

Data di nascita*

Comune di nascita*

Provincia di nascita* Sélectionne... Agrigento (AG) Alessandria (AL) Ancona (AN) Aosta (AO) L'Aquila (AQ) Arezzo (AR) Ascoli-Piceno (AP) Asti (AT) Avellino (AV) Bari (BA) Barletta-Andria-Trani (BT) Belluno (BL) Benevento (BN) Bergamo (BG) Biella (BI) Bologna (BO) Bolzano (BZ) Brescia (BS) Brindisi (BR) Cagliari (CA) Caltanissetta (CL) Campobasso (CB) Carbonia Iglesias (CI) Caserta (CE) Catania (CT) Catanzaro (CZ) Chieti (CH) Como (CO) Cosenza (CS) Cremona (CR) Crotone (KR) Cuneo (CN) Enna (EN) Fermo (FM) Ferrara (FE) Firenze (FI) Foggia (FG) Forli-Cesena (FC) Frosinone (FR) Genova (GE) Gorizia (GO) Grosseto (GR) Imperia (IM) Isernia (IS) La-Spezia (SP) Latina (LT) Lecce (LE) Lecco (LC) Livorno (LI) Lodi (LO) Lucca (LU) Macerata (MC) Mantova (MN) Massa-Carrara (MS) Matera (MT) Medio Campidano (VS) Messina (ME) Milano (MI) Modena (MO) Monza-Brianza (MB) Napoli (NA) Novara (NO) Nuoro (NU) Ogliastra (OG) Olbia Tempio (OT) Oristano (OR) Padova (PD) Palermo (PA) Parma (PR) Pavia (PV) Perugia (PG) Pesaro-Urbino (PU) Pescara (PE) Piacenza (PC) Pisa (PI) Pistoia (PT) Pordenone (PN) Potenza (PZ) Prato (PO) Ragusa (RG) Ravenna (RA) Reggio-Calabria (RC) Reggio-Emilia (RE) Rieti (RI) Rimini (RN) Roma (Roma) Rovigo (RO) Salerno (SA) Sassari (SS) Savona (SV) Siena (SI) Siracusa (SR) Sondrio (SO) Taranto (TA) Teramo (TE) Terni (TR) Torino (TO) Trapani (TP) Trento (TN) Treviso (TV) Trieste (TS) Udine (UD) Varese (VA) Venezia (VE) Verbania (VB) Vercelli (VC) Verona (VR) Vibo-Valentia (VV) Vicenza (VI) Viterbo (VT)

Indirizzo email*

Numero di cellulare*

Privacy*

Je consens au traitement des données personnelles conformément à la Politique de Confidentialité*

HP Name

Avvia processo di firma TOBA

Caricamento...

Errore! Contattare l'assistenza per procedere.

Il Modulo è già stato compilato