Sottoscrizione Accordo di Collaborazione con Furness Underwriting S.r.l.

Sezione 1 - Intermediario Corrispondente o Intermediario Emittente

Sezione 2 - Produttore o Intermediario Proponente

Ragione sociale*

Forma giuridica* Seleziona... Srl Srlu Snc Spa Srls Sas SS Sl Ditta Individuale Not Applicable

Città*

Provincia* Seleziona... Agrigento (AG) Alessandria (AL) Ancona (AN) Aosta (AO) L'Aquila (AQ) Arezzo (AR) Ascoli-Piceno (AP) Asti (AT) Avellino (AV) Bari (BA) Barletta-Andria-Trani (BT) Belluno (BL) Benevento (BN) Bergamo (BG) Biella (BI) Bologna (BO) Bolzano (BZ) Brescia (BS) Brindisi (BR) Cagliari (CA) Caltanissetta (CL) Campobasso (CB) Carbonia Iglesias (CI) Caserta (CE) Catania (CT) Catanzaro (CZ) Chieti (CH) Como (CO) Cosenza (CS) Cremona (CR) Crotone (KR) Cuneo (CN) Enna (EN) Fermo (FM) Ferrara (FE) Firenze (FI) Foggia (FG) Forli-Cesena (FC) Frosinone (FR) Genova (GE) Gorizia (GO) Grosseto (GR) Imperia (IM) Isernia (IS) La-Spezia (SP) Latina (LT) Lecce (LE) Lecco (LC) Livorno (LI) Lodi (LO) Lucca (LU) Macerata (MC) Mantova (MN) Massa-Carrara (MS) Matera (MT) Medio Campidano (VS) Messina (ME) Milano (MI) Modena (MO) Monza-Brianza (MB) Napoli (NA) Novara (NO) Nuoro (NU) Ogliastra (OG) Olbia Tempio (OT) Oristano (OR) Padova (PD) Palermo (PA) Parma (PR) Pavia (PV) Perugia (PG) Pesaro-Urbino (PU) Pescara (PE) Piacenza (PC) Pisa (PI) Pistoia (PT) Pordenone (PN) Potenza (PZ) Prato (PO) Ragusa (RG) Ravenna (RA) Reggio-Calabria (RC) Reggio-Emilia (RE) Rieti (RI) Rimini (RN) Roma (Roma) Rovigo (RO) Salerno (SA) Sassari (SS) Savona (SV) Siena (SI) Siracusa (SR) Sondrio (SO) Taranto (TA) Teramo (TE) Terni (TR) Torino (TO) Trapani (TP) Trento (TN) Treviso (TV) Trieste (TS) Udine (UD) Varese (VA) Venezia (VE) Verbania (VB) Vercelli (VC) Verona (VR) Vibo-Valentia (VV) Vicenza (VI) Viterbo (VT)

CAP*

Indirizzo*

Partita IVA*

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Codice Fiscale*

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Località*

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Paese/regione*

Sesso* Seleziona... Maschile Femminile

Data di nascita*

Comune di nascita*

Provincia di nascita* Seleziona... Agrigento (AG) Alessandria (AL) Ancona (AN) Aosta (AO) L'Aquila (AQ) Arezzo (AR) Ascoli-Piceno (AP) Asti (AT) Avellino (AV) Bari (BA) Barletta-Andria-Trani (BT) Belluno (BL) Benevento (BN) Bergamo (BG) Biella (BI) Bologna (BO) Bolzano (BZ) Brescia (BS) Brindisi (BR) Cagliari (CA) Caltanissetta (CL) Campobasso (CB) Carbonia Iglesias (CI) Caserta (CE) Catania (CT) Catanzaro (CZ) Chieti (CH) Como (CO) Cosenza (CS) Cremona (CR) Crotone (KR) Cuneo (CN) Enna (EN) Fermo (FM) Ferrara (FE) Firenze (FI) Foggia (FG) Forli-Cesena (FC) Frosinone (FR) Genova (GE) Gorizia (GO) Grosseto (GR) Imperia (IM) Isernia (IS) La-Spezia (SP) Latina (LT) Lecce (LE) Lecco (LC) Livorno (LI) Lodi (LO) Lucca (LU) Macerata (MC) Mantova (MN) Massa-Carrara (MS) Matera (MT) Medio Campidano (VS) Messina (ME) Milano (MI) Modena (MO) Monza-Brianza (MB) Napoli (NA) Novara (NO) Nuoro (NU) Ogliastra (OG) Olbia Tempio (OT) Oristano (OR) Padova (PD) Palermo (PA) Parma (PR) Pavia (PV) Perugia (PG) Pesaro-Urbino (PU) Pescara (PE) Piacenza (PC) Pisa (PI) Pistoia (PT) Pordenone (PN) Potenza (PZ) Prato (PO) Ragusa (RG) Ravenna (RA) Reggio-Calabria (RC) Reggio-Emilia (RE) Rieti (RI) Rimini (RN) Roma (Roma) Rovigo (RO) Salerno (SA) Sassari (SS) Savona (SV) Siena (SI) Siracusa (SR) Sondrio (SO) Taranto (TA) Teramo (TE) Terni (TR) Torino (TO) Trapani (TP) Trento (TN) Treviso (TV) Trieste (TS) Udine (UD) Varese (VA) Venezia (VE) Verbania (VB) Vercelli (VC) Verona (VR) Vibo-Valentia (VV) Vicenza (VI) Viterbo (VT)

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